河北省紧急输血调查项目 · 北京积水潭医院（国家骨科医学中心 · 国家紧急医学救援基地）

医院紧急输血基线调查表（V3.2）
临床科室版

项目联络人：黄医师联络邮箱：cfh_7598@163.com联络微信：CBXNZMALQP版本：V3.2 (2026.11.02 · 题库第31版)

【项目简介】

本调查表旨在初步了解河北省各医院紧急输血工作的开展现状、流程特点及实际需求，交流和总结各医院在紧急输血实践中的经验与做法。在此基础上，加强医院间的相互学习与经验共享，并结合北京积水潭医院在快速输血方面的实践经验，共同探讨紧急输血流程的优化方向，促进优秀经验与有效做法的交流、借鉴和推广。

本问卷所称紧急用血（紧急输血），指按本院紧急（加急）用血通道申请的血液制品，不含择期或常规配血。

填写说明：本表由熟悉本科室紧急用血情况的医师（科主任或其指定人员）每科填写一份。业务量与时效按过去12个月的通常情况填写，制度与资源按现状填写；不能判断时选择“不清楚”。

第一部分：医院及填表人基本信息

1. 医院名称：

____________________________________

2. 医院等级：

□ 三级 □ 二级 □ 一级 □ 其他

3. 填写对象：

临床科室（L模块）

4. 所在科室：

如本科室有其他名称，请选择“其他科室”后另外填写。

□ 急诊科（含急诊ICU、急救中心） □ 重症医学科（ICU） □ 普外科（含胃肠、肝胆外科） □ 创伤骨科 / 骨科 □ 神经外科 □ 胸外科 □ 心外科 □ 血管外科 □ 泌尿外科 □ 妇科 / 产科 □ 消化内科 □ 呼吸内科 □ 血液科 □ 儿科 / 新生儿科 □ 麻醉科 / 手术室 □ 介入放射科 / 导管室 □ 其他科室：________________

5. 本院是否有建立创伤中心？

□ 是 □ 否

6. 本院创伤中心的主导科室是：（第5题选“是”时填写）

□ 急诊科 □ 创伤骨科 / 骨科 □ 普外科 □ 其他科室：________________ □ 不清楚

7. 填表日期：

____________________________________

8. 填写人员姓名：

____________________________________

9. 填写人员职务：

□ 科主任 □ 护士长 □ 医疗组长 □ 科室输血质量管理员 / 专管员 □ 无职务 □ 其他职务：________________

10. 填写人员职称：

□ 高级 □ 中级 □ 初级

11. 从事本专业工作年限：

□ ≤5年 □ 6～10年 □ 11～20年 □ >20年

第二部分：L 临床科室调查模块（由临床科室填写）

适用对象：急诊科、骨科/创伤骨科、重症医学科(ICU)、普外科、妇产科、麻醉手术室等临床科室

业务量与临床场景

L01a 过去12个月本科室紧急输血的次数（急诊科填写，含急诊ICU、急救中心）：

每个紧急用血事件计1次。

○ 0次 ○ 1～49次 ○ 50～99次 ○ 100～149次 ○ 150～199次 ○ 200～299次 ○ 300～399次 ○ ≥400次

L01b 过去12个月本科室紧急输血的次数（非急诊科室填写）：

每个紧急用血事件计1次。

○ 0次 ○ 1～12次 ○ 13～24次 ○ 25～49次 ○ 50～74次 ○ 75～99次 ○ ≥100次

L02 过去12个月本科室紧急用血较多的出血原因，请按次数从多到少填写（最多5项）：（L01a未选“0次”或L01b未选“0次”时填写）

按引起出血的首要原因归类，每个紧急用血事件只归一类；按事件次数由多到少排序，不按用血单位数排序。

（从下列选项中按次数由高到低填写前 5 位，至少填第 1 位，可填选项文字）

□ 创伤：颅脑创伤 □ 创伤：胸部创伤 □ 创伤：腹部创伤（含腹腔脏器破裂） □ 创伤：骨盆骨折 □ 创伤：四肢创伤 □ 创伤：多发伤（多个部位严重损伤，无法归入单一部位） □ 非创伤疾病：非创伤性颅内出血 □ 非创伤疾病：消化道出血 □ 非创伤疾病：产科出血 □ 非创伤疾病：妇科出血 □ 非创伤疾病：主动脉/大血管疾病出血 □ 非创伤疾病：凝血障碍/血液系统疾病出血 □ 手术或治疗相关：手术中或术后出血 □ 手术或治疗相关：体外循环/ECMO相关出血 □ 其他：________

第 1 位：______________ 第 2 位：______________ 第 3 位：______________ 第 4 位：______________ 第 5 位：______________

科室应急准备

L03 本科室是否设有急救血冰箱/卫星血库？

○ 有 ○ 无 ○ 正在建设

L04 急救血冰箱/卫星血库是否备有O型红细胞？（L03选“有”时填写）

○ 有，仅O型Rh阳性 ○ 有，仅O型Rh阴性 ○ 有，O型Rh阳性和阴性都有 ○ 无

L05 紧急用血时，送标本的责任人是否明确？

○ 制度指定了岗位 ○ 临时安排 ○ 不清楚

L06 紧急用血时，取血的责任人是否明确？

○ 制度指定了岗位 ○ 临时安排 ○ 不清楚

L07 从本科室抢救室（或病区）到输血科，单程平均需要多少分钟？

指人员步行或运送单程所需的平均时间。

________________ 分钟 □ 不清楚

申请判断

L08 本科室申请紧急输血的主要依据（最多选2项）：（L01a未选“0次”或L01b未选“0次”时填写）

□ 血红蛋白指标 □ 影像学 □ 创伤机制 □ 生命体征 □ 其他指标：________

L09 通常需要多长时间获得血红蛋白结果？（L08选“血红蛋白指标”时填写）

从用于本次判断的血液标本采集完成，至临床能够查看或获知该次血红蛋白结果；包括血气或检验科途径。

○ ≤10分钟 ○ 11～20分钟 ○ 21～60分钟 ○ 61～120分钟 ○ >120分钟 ○ 不清楚

取血与临床环节时效

“启动申请”指临床首次通过本院认可的电话、电子或纸质途径提出紧急用血申请，不指单纯作出用血决定。“到院”按患者因本次病情来本院就诊的时间算。住院期间才新发生的出血，不计入到院相关题目；没有符合条件病例的，L11、L17、L20、L23可留空。

L10 本科室最常用的取血/送血方式（单选）：（L01a未选“0次”或L01b未选“0次”时填写 L10～L18）

○ 医师自取 ○ 护士自取 ○ 工勤人员 ○ 输血科人员配送 ○ 气动物流/自动运输 ○ 其他：________

L11 对于从院外送达本院的患者（急救车、自行来院或外院转入），从到院至启动紧急用血申请的平均时间：

○ ≤10分钟 ○ 11～20分钟 ○ 21～30分钟 ○ 31～60分钟 ○ >60分钟 ○ 不清楚

L12 从启动紧急用血申请至完成血液标本采集的平均时间：

○ ≤5分钟 ○ 6～10分钟 ○ 11～15分钟 ○ 16～20分钟 ○ >20分钟 ○ 不清楚

L13 从完成血液标本采集至标本送达输血科的平均时间：

○ ≤5分钟 ○ 6～10分钟 ○ 11～15分钟 ○ 16～20分钟 ○ >20分钟 ○ 不清楚

L14 从首袋血液制品实际发出/取出至到达本科室的平均时间：

○ ≤5分钟 ○ 6～10分钟 ○ 11～15分钟 ○ 16～20分钟 ○ >20分钟 ○ 不清楚

L15 从首袋血液制品到达本科室至实际开始输入的平均时间：

○ ≤5分钟 ○ 6～10分钟 ○ 11～15分钟 ○ 16～20分钟 ○ >20分钟 ○ 不清楚

L16 从启动紧急用血申请至首袋红细胞实际开始输入的平均时间：

○ ≤10分钟 ○ 11～20分钟 ○ 21～30分钟 ○ 31～45分钟 ○ 46～60分钟 ○ 61～90分钟 ○ >90分钟 ○ 不清楚

L17 对于从院外送达本院的患者（急救车、自行来院或外院转入），从到院至首袋红细胞实际开始输入的平均时间：

○ ≤20分钟 ○ 21～30分钟 ○ 31～45分钟 ○ 46～60分钟 ○ 61～90分钟 ○ 91～120分钟 ○ >120分钟 ○ 不清楚

L18 首次申请紧急输血时，是否同时申请血浆？

○ 是 ○ 否 ○ 不清楚

L19 从启动紧急用血申请至首袋血浆实际开始输入的平均时间：（L18选“是”时填写 L19～L20）

○ ≤10分钟 ○ 11～20分钟 ○ 21～30分钟 ○ 31～45分钟 ○ 46～60分钟 ○ 61～90分钟 ○ >90分钟 ○ 不清楚

L20 对于从院外送达本院（急救车、自行来院或外院转入）且接受血浆输注的患者，从到院至首袋血浆实际开始输入的平均时间：

○ ≤20分钟 ○ 21～30分钟 ○ 31～45分钟 ○ 46～60分钟 ○ 61～90分钟 ○ 91～120分钟 ○ >120分钟 ○ 不清楚

L21 首次申请紧急输血时，是否同时申请血小板？（L01a未选“0次”或L01b未选“0次”时填写）

○ 是 ○ 否 ○ 不清楚

L22 从启动紧急用血申请至首袋血小板实际开始输入的平均时间：（L21选“是”时填写 L22～L23）

○ ≤10分钟 ○ 11～20分钟 ○ 21～30分钟 ○ 31～45分钟 ○ 46～60分钟 ○ 61～90分钟 ○ >90分钟 ○ 不清楚

L23 对于从院外送达本院（急救车、自行来院或外院转入）且接受血小板输注的患者，从到院至首袋血小板实际开始输入的平均时间：

○ ≤20分钟 ○ 21～30分钟 ○ 31～45分钟 ○ 46～60分钟 ○ 61～90分钟 ○ 91～120分钟 ○ >120分钟 ○ 不清楚

院内启动制度

制度题按院内现行制度填写；不能判断时选择“不清楚”。

L24 本院是否有正式的紧急用血管理规范文件？

选“已正式发文并执行”的，请尽量填写文件名称。

○ 有，已正式发文并执行（文件名称：________） ○ 有，但尚未正式发文（试行、草案、科室内部约定或口头约定） ○ 无 ○ 不清楚

L25 按院内现行制度，哪些人员可以启动紧急用血程序（多选）？

□ 一线值班医师 □ 二线医师 □ 三线医师 □ 值班护士 □ 医务处 □ 住院总医师 □ 其他：________ □ 制度未规定

L26 按院内现行制度，紧急用血程序最主要的启动方式（单选）：

○ 电话 ○ 电子医嘱 ○ 书面申请 ○ 其他：________

L27 对本院无血型记录的患者，是否有明确的紧急发血流程？

○ 是 ○ 否 ○ 不清楚

L28 患者未缴费或无费用担保时，是否可以紧急发血？

○ 可以 ○ 不可以 ○ 不清楚

L29 患者暂无明确身份信息时（如无名氏、群体伤），是否可以紧急输血？

○ 可以 ○ 不可以 ○ 不清楚

L30 院内制度对紧急用血是否有时限要求？

○ 有具体分钟数 ○ 有要求但无具体分钟数（如“尽快”） ○ 无 ○ 不清楚

L31 制度规定的各环节时限（分钟）（L30选“有具体分钟数”时填写）

制度里有哪一项要求就填哪一项，至少填一项；没有规定的留空。

启动到标本送达输血科	________ 分钟
标本送达到红细胞发出	________ 分钟
标本送达到血浆发出（含解冻）	________ 分钟
血液发出到开始输入	________ 分钟
启动到首袋血液制品开始输入	________ 分钟
其他环节（请写明：________________）	________ 分钟

科室经验性评价

L32 您认为输血及时性对本科室大出血患者救治成功率的影响程度：

○ 影响很小 ○ 影响较小 ○ 影响一般 ○ 影响较大 ○ 影响很大

L33 请估计过去12个月本科室大出血事件的总体救治成功率（以存活出院计）：

○ ≤50% ○ 51%～70% ○ 71%～80% ○ 81%～90% ○ 91%～95% ○ >95% ○ 过去12个月无相应病例 ○ 无法估计

L34 您认为对大出血事件救治成功影响最大的因素（最多选3项）：

□ 输血速度 □ 其他止血措施速度（如内镜、压迫、止血带） □ 一期手术速度 □ 介入治疗速度 □ 转运速度 □ 其他：________

L35 当前影响本科室紧急输血流程的主要障碍（最多选3项）：

□ 启动不及时 □ 沟通 □ 科室人力 □ 库存/供应 □ 血浆解冻 □ 运输 □ 信息系统 □ 流程复杂 □ 费用扣缴与结算阻滞（如需先缴费/扣费才发血，缺乏“先用血、后补费”机制） □ 其他：________ □ 无明显障碍

所选各项可具体说明：________________________________________________

L36 本科室其他需要说明的情况：

__________________________________________________________________________________________